J1300306
.
	Додаток 2 
до Порядку надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи 
(пункт 3)	
від	24.07.2026	№	10	
ЗАЯВА
про надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи 	

1. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява 	
СХІДНЕ МІЖРЕГІОНАЛЬНЕ УПРАВЛІННЯ ДПС ПО РОБОТІ З ВЕЛИКИМИ ПЛАТНИКАМИ ПОДАТКІВ	
.
2. Інформація про платника:	
код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер	
облікової картки платника податків*	11111111 	
.	
найменування / прізвище, ім’я		
по батькові	ТОВ «Акдівод»	
податкова адреса	
вулиця МАГІСТРАЛЬНА, буд. 1, ШЕВЧЕНКІВСЬКИЙ р-н, м. Дніпро, Дніпропетровська обл., 49001	
.	
електронна адреса	Akdivod.buh@gmail.com	телефон	0671111111	
.
3. Довідку прошу надати відповідно до вимог: 	
Постанова Кабінету Міністрів України від 27 січня 2023 р. № 76 "Деякі питання реалізації положень Закону України “Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію” щодо бронювання військовозобов'язаних на період мобілізації та на воєнний час" (зі змінами)	
(назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)	

.4. Довідку буде подано до: 	
Міністерство економіки, довкілля та сільського господарства	
(найменування суб’єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку) 	
.
5. Форма надання Довідки: 	
X	електронна		паперова	
.
6. Станом на день звернення триває процес оскарження в адміністративному або судовому порядку 
суми грошового зобов’язання: 	
	так	X	ні	
.	
Директор		І. В. Петров	
(посада для юридичних осіб)		(підпис)		(ініціали, прізвище)	
М.П. (за наявності)	
вх. №		
від		

.	
* Серія та/або номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).
**Заповнюється контролюючим органом