J1300306
.
	Додаток 2 
до Порядку надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи 
(пункт 3)	
від	07.11.2025	№	1	
ЗАЯВА
про надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи 	

1. Найменування контролюючого органу, до якого подається заява 	
СХІДНЕ МІЖРЕГІОНАЛЬНЕ УПРАВЛІННЯ ДПС ПО РОБОТІ З ВЕЛИКИМИ ПЛАТНИКАМИ ПОДАТКІВ	
.
2. Інформація про платника:	
код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер	
облікової картки платника податків*	11111111 	
.	
найменування / прізвище, ім’я		
по батькові	ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ "КВІТКА"	
податкова адреса	
Україна, 49000, Дніпропетровська обл., місто Дніпро, ПРОСПЕКТ ОЛЕКСАНДРА ПОЛЯ, будинок 573	
.	
електронна адреса	aааа.oом@ммм.com	телефон	7705556	
.
3. Довідку прошу надати відповідно до вимог: 	
постанови Кабінету Міністрів України від 27 січня 2023 р. № 76 "Деякі питання реалізації положень Закону України "Про мобілізаційну підготовку та мобілізацію" щодо бронювання військовозобов'язаних на період мобілізації та на воєнний час" (із змінами)	
(назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)	
.
4. Довідку буде подано до: 	
Міністерство економіки, довкілля та сільського господарства України	
(найменування суб’єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку) 	
.
5. Форма надання Довідки: 	
X	електронна		паперова	
.
6. Станом на день звернення триває процес оскарження в адміністративному або судовому порядку 
суми грошового зобов’язання: 	
	так	X	ні	
.	
Головний бухгалтер ТОВ «КВІТКА»		ПІБ	
(посада для юридичних осіб)		(підпис)		(ініціали, прізвище)	
М.П. (за наявності)	
вх. №		
від		

* Серія та/або номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).
**Заповнюється контролюючим органом