Додаток 2
до Порядку надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи
(пункт 3)	

ЗАЯВА
про надання довідки про відсутність заборгованості з платежів, контроль за справлянням яких покладено на контролюючі органи

1.Найменування контролюючого органу, до якого подається заява
________________________________________________________________
2. Інформація про платника:
код за ЄДРПОУ / реєстраційний номер
облікової картки платника податків*                ____________
найменування / прізвище, ім'я, 
по батькові                                                 _______________________________
                                                                     
податкова адреса     _______________________________________________________ 
електронна адреса ________________     телефон ___________________
3. Довідку прошу надати відповідно до вимог:
_____________________________________________________________________________________
       (назва нормативно-правового акта, його номер та дата прийняття)
4. Довідку буде подано до:
_____________________________________________________________________________________
                     (найменування суб'єкта (підприємства, установи, організації), до якого (якої) буде подано довідку)
5. Форма надання довідки:

 електронна	
  паперова	

6. Станом на день звернення триває процес оскарження в адміністративному або судовому порядку суми грошового зобов'язання:
  так	
               ні	

КЕРІВНИК
(посада (для юридичних осіб))	

____________
(підпис)	

П. ПЕТРЕНКО
(ініціали, прізвище)	

М. П. (за наявності)	

____________	
* Серія (за наявності) та номер паспорта (для фізичних осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта).