Додаток 1
до Порядку реєстрації та застосування реєстраторів розрахункових операцій, що застосовуються для реєстрації операцій з торгівлі валютними цінностями
(пункт 4 глави 2 розділу ІІ)
Форма № 1-РРОВ	

Реєстрація в контролюючому органі:  дата _________________  номер________________

ЗАЯВА 
про реєстрацію реєстратора розрахункових операцій 
з торгівлі валютними цінностями

(потрібне відмітити позначкою "" або "")		
	Юридична особа 		Основний 	
	Фізична особа – підприємець		Резервний	
				
			Реєстрація	
			Перереєстрація  у зв'язку із	
			____________________________________________
(зазначити)	
1. Контролюючий орган, до якого подається заява:
		
(код/найменування)
2. Дані щодо суб’єкта господарювання:
	
(найменування)
податковий номер 											
3. Дані щодо уповноваженої фінансової установи:
	
(найменування)
податковий номер 											
4. Дані щодо структурного підрозділу, де здійснюється торгівля валютними цінностями:¹
реєстраційний номер											

місцезнаходження		

поштовий індекс							

область		

район		

місто		

вулиця		

будинок				корпус		офіс/квартира			

КОАТУУ											

ідентифікатор об’єкта оподаткування²									
Контролюючий орган за місцезнаходженням структурного підрозділу, де здійснюється торгівля валютними цінностями:
		
(код/найменування)
5. Дані щодо РРО:

модель (модифікація) (код/найменування)			

заводський номер  											

версія програмного забезпечення (код/найменування)			

виробник (постачальник) 	(найменування)	

дата виготовлення 		

                                                                                
                                                                                 2                                   
 Продовження додатка 1

модель зовнішнього модема³		

заводський номер зовнішнього модема³		

реєстраційний номер екземпляра4											

фіскальний номер (у разі наявності)											
6. Сфера застосування РРО відповідно до Державного реєстру РРО: 

7. Дані щодо центру сервісного обслуговування:

(найменування)

податковий номер/серія (за наявності) та номер паспорта5											
договір про технічне обслуговування та ремонт РРО 

№  ________ строк дії з                                                  до            
           
8. Спосіб отримання реєстраційного посвідчення РРО:
(потрібне відмітити позначкою "" або "")

в контролюючому органі

     електронною поштою	

в Електронному кабінеті	

поштою

(адреса електронної пошти суб’єкта господарювання)	
9. Інформація, наведена в заяві, є достовірною.
10. Підписант:
Для юридичної особи		керівник 		представник суб’єкта господарювання	

(реєстраційний номер облікової картки платника податків  або серія (за наявності) та номер паспорта5	________________
(прізвище, ім'я, по батькові 
(за наявності))	________________(підпис)	_______________
(дата)	
Дані про розгляд заяви та реєстрацію РРО (заповнюються посадовими особами контролюючого органу)
Результати обробки заяви:

   

         Прийнято рішення про реєстрацію РРО               Відмовлено в реєстрації РРО
Причини відмови в реєстрації РРО ___________________________________________
Посадова особа контролюючого органу

__________________________     ______________                                                      року
           (прізвище та ініціали)                                            (підпис)                                                
Дані про реєстрацію РРО:
фіскальний номер РРО 	

	

	

	

дата реєстрації РРО                                                                                                        року                            

дата видачі (надсилання) реєстраційного                                                                    року
посвідчення

Посадова особа контролюючого органу

__________________________     ______________                                                      року
           (прізвище та ініціали)                                              (підпис)                                                	
1 Розділ 4 заповнюється у кількості, яка є достатньою для надання даних про всі структурні підрозділи, де здійснюється торгівля валютними цінностями та використовуватиметься резервний РРО.
2 Ідентифікатор об’єкта оподаткування заповнюється згідно з повідомленням про такий об’єкт оподаткування, поданим до контролюючого органу відповідно до вимог пункту 63.3 статті 63 Податкового кодексу України.
3 Графа заповнюється в разі наявності у РРО зовнішнього модема.
4 Реєстраційний номер екземпляру РРО відповідно до Реєстру екземплярів реєстраторів розрахункових операцій.
5 Серія та номер паспорта / номер ID картки (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відповідну відмітку в паспорті).