J1311403 			
 
	 Додаток 1 
 до Порядку реєстрації та застосування реєстраторів розрахункових операцій, що застосовуються для реєстрації розрахункових операцій за товари (послуги) 
 (пункт 4 глави 2 розділу ІІ) 	
 Форма № 1-РРО 
 Реєстрація в контролюючому органі: дата _________________ номер __________________ 
 ЗАЯВА 
 про реєстрацію реєстратора розрахункових операцій 
 (потрібне відмітити позначкою "√" або "+") 
 
 	 Юридична особа 		 Основний 		 Реєстрація 	
	 Фізична особа – підприємець 		 Резервний 		 Перереєстрація у зв'язку із 	
		
	 (зазначити) 	
 
 1. Контролюючий орган, до якого подається заява 	
		
	 (код/найменування) 	
 2. Дані щодо суб’єкта господарювання: 	
	
 (найменування / прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)) 	
 
 податковий номер / серія (за наявності) та номер паспорта  1  		
 3 Дані щодо господарської одиниці:  2  	
 назва 		
 адреса 	
 поштовий індекс 			
 область 		
 район 		
 місто 		
 вулиця 		
 будинок 		 / 	 	 корпус 		 офіс/квартира 		
 КОАТУУ 		
 ідентифікатор об’єкта оподаткування  3  		
 Контролюючий орган за адресою господарської одиниці: 	
		
	 (код/найменування) 	
 
 4. Дані щодо РРО: 	
 модель (модифікація) (код/найменування) 			
 заводський номер 		
 версія програмного забезпечення (код/найменування) 			
 найменування виробник (постачальник) 		
 дата виготовлення 		
 модель зовнішнього модема  4  		
 заводський номер зовнішнього модема  4  		
 реєстраційний номер екземпляра  5  		
 фіскальний номер (у разі наявності) 		
 
 5. Сфера застосування відповідно до Державного реєстру РРО: 	

 6. Дані щодо книги обліку розрахункових операцій на РРО та розрахункової книжки (у разі наявності): 	
 серія та номер засобу контролю книги ОРО 		
 кількість аркушів 			
	
 серія та номер засобу контролю розрахункової книжки 		
 кількість аркушів 			
 
 7. Дані щодо центру сервісного обслуговування: 	
 найменування 		
	
 податковий номер / серія (за наявності) та номер паспорта  1  		
 договір про технічне обслуговування та ремонт РРО 	
 
 № 		 строк дії з 		 до 			
 
 8. Книга обліку розрахункових операцій не реєструється. 		
 (потрібне відмітити позначкою «√» або «+») 
 У випадках виходу з ладу РРО або відключення електроенергії проведення розрахункових операцій не здійснюється до моменту належного підключення резервного РРО або включення електроенергії. 	
 
 9. Спосіб отримання реєстраційного посвідчення РРО: 	
 (потрібне відмітити позначкою «√» або «+») 	
	 в контролюючому органі 		 в Електронному кабінеті 		 поштою 	
	 електронною поштою 		
	 (адреса електронної пошти суб’єкта господарювання) 	
 10. Інформація, наведена в заяві, є достовірною. 
 
 11. Підписант: 	
 для юридичної особи 		 керівник 		 представник суб’єкта господарювання 	
 для фізичної особи - підприємця 		 підприємець 			

 (реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта  1  ) 		 (прізвище, ім'я, по батькові (за наявності)) 		 (підпис) 		 (дата) 	
 Дані про розгляд заяви та реєстрацію РРО 
 (заповнюються посадовими особами контролюючого органу) 
 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
 Результати обробки заяви: 	
	 Прийнято рішення про реєстрацію РРО 		 Відмовлено в реєстрації РРО 	
 Причини відмови в реєстрації РРО ___________________________________________ 	
 Посадова особа контролюючого органу 	
							 / 				 / 								 року 	
 (прізвище та ініціали) 		 (підпис) 			
 Дані про реєстрацію РРО: 	
 фіскальний номер РРО 											
 
 дата реєстрації РРО 				 / 				 / 								 року 	
	
 дата видачі (надсилання) реєстраційного посвідчення 				 / 				 / 								 року 	
 Посадова особа контролюючого органу 	
							 / 				 / 								 року 	
 (прізвище та ініціали) 		 (підпис) 			
 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 1  Серія та номер паспорта / номер ID картки (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовились від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відповідну відмітку в паспорті). 
 2  Розділ 3 заповнюється у кількості, яка є достатньою для надання даних про всі господарські одиниці, де використовуватиметься резервний РРО. 
 3  Ідентифікатор об’єкта оподаткування заповнюється згідно з повідомленням про такий об’єкт оподаткування, поданим до контролюючого органу відповідно до вимог пункту 63.3 статті 63 Податкового кодексу України. 
 4  Графа заповнюється в разі наявності у РРО зовнішнього модема. 
 5  Реєстраційний номер екземпляра РРО відповідно до Реєстру екземплярів реєстраторів розрахункових операцій.